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North Fulton Hospital - Inscripción Previa en el Centro

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Información Sobre el Paciente
Nombre del Paciente:
Apellido del Paciente:
Inicial del Segundo Nombre del Paciente:
Nombre de Soltera de la Paciente:
Lugar de Nacimiento:
(Estado o País, Si no es de EE.UU.)
Fecha de Nacimiento del Paciente:
Sexo del Paciente:
Estado Civil:
Raza:
Grupo Racial:
Lenguaje Preferencial:
Preferencia Religiosa:
Domicilio Particular:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Número Telefónico: Ejemplo 123-453-7654
Número de Teléfono Celular: Ejemplo 123-453-7654
Dirección de Correo Electrónico:
Sección de Empleo
Estatus Laboral:
Nombre del Empleador:
Dirección del Empleador:
Ciudad del Empleador:
Estado/Provincia del Empleador:
Código Postal del Empleador:
Teléfono del Empleador: Ejemplo 123-453-7654
Ocupación/Área en la Que Trabaja:
Información Sobre la Admisión
¿Es usted un paciente que vuelve?
¿Bajo qué nombre?:
Nombre del Médico Responsable Por la Admisión:
Nombre del Médico Responsable Por el Tratamiento:
Médico de Atención Primaria / Médico de Familia:
Fecha Esperada de Admisión / Fecha Anticipada de Nacimiento:
Hora de Admisión Esperada: (eg. 11:30 am)
Tipo de Procedimiento/Tratamiento/Examen:
Información del Cónyuge o Garante  (Parte Responsable)
Igual Que el Paciente
Nombre del Cónyuge o Garante:
Apellido del Cónyuge o Garante:
Relación:
Misma Dirección Que el Paciente
Dirección del Cónyuge o Garante:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Número de Teléfono: Ejemplo 123-453-7654
Estatus Laboral del Garante:
Lugar de Trabajo del Cónyuge o Garante:
Dirección del Trabajo del Cónyuge o Garante:
Ciudad del Empleador:
Estado/provincia del Empleador:
Código Postal del Empleador:
Número Telefónico Laboral: Ejemplo 123-453-7654
Notificación de Emergencia
Nombre de su Contacto:
Relación:
Domicilio:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Número Telefónico: Ejemplo 123-453-7654
Pariente o Amigo Más Cercano (que no viva con usted)
Familiar Más Cercano:
Relación:
Domicilio:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Número Telefónico: Ejemplo 123-453-7654
Información Sobre el Seguro
¿Está usted asegurado?
Nombre de la compañía de seguros primaria:
Número telefónico de la compañía de seguros: Ejemplo 123-453-7654
Precertificación de seguro Número de teléfono: Ejemplo 123-453-7654
Nombre del suscriptor:
Apellido del suscriptor:
Fecha de nacimiento de quien suscribe:
Número de póliza:
Nombre del grupo de la póliza:
Domicilio:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Información de Seguro Secundario
¿Tiene seguro secundario?
Nombre de la compañía de seguros secundaria:
Número telefónico de la compañía de seguros: Ejemplo 123-453-7654
Precertificación de seguro Número de teléfono: Ejemplo 123-453-7654
Nombre del suscriptor:
Apellido del suscriptor:
Fecha de nacimiento de quien suscribe:
Número de póliza:
Nombre del grupo de la póliza:
Domicilio:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Método de Contacto
La Mejor Forma de Contactarlo:
La Mejor Hora Para Contactarlo:
Si hubiera alguna obligación financiera (es decir, copago, deducible, etc.), ¿cuál sería su método de pago preferido?
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